メールでのご予約は3日後以降とさせて頂いております。
3日以内でのご予約をご希望の方は、恐れ入りますが、お電話にてご予約をお願いいたします。（10:00~20:00）
新宿院：03-5332-7773　　　六本木院：03-6441-3355

■第1希望※

  11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30  時頃

■第2希望

  11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30  時頃

■第3希望

  11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30  時頃

当日の治療を希望します カウンセリングの内容によって希望します カウンセリングのみを希望します

はい いいえ

「はい」と答えた方は、診察券番号をご記入ください
診察券番号：