メールでのご予約は3日後以降とさせて頂いております。
3日以内でのご予約をご希望の方は、恐れ入りますが、お電話にてご予約をお願いいたします。（10:00~20:00）
新宿院：03-5332-7773　　　六本木院：03-6441-3355

■第1希望※

  11:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:30 時頃

■第2希望

  11:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:30 時頃

■第3希望

  11:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:30 時頃

当日の治療を希望しますカウンセリングの内容によって希望しますカウンセリングのみを希望します

はいいいえ

「はい」と答えた方は、診察券番号をご記入ください
診察券番号：